Toestemmingsformulier
Met dit formulier geef ik praktijk P.M. Heijer toestemming om gegevens over mij te verwerken. Het kan gaan om gegevens over mij die door worden geregistreerd, gegevens die worden opgevraagd bij andere hulpverleners of instellingen of gegevens over mij die door Paul Heijer worden verstrekt aan anderen.
Ik geef toestemming onder deze voorwaarden:
- Mijn toestemming geldt alleen voor de hieronder beschreven redenen, gegevens en personen/instellingen. Voor nieuwe gegevensverwerkingen vraagt Paul Heijer mij opnieuw om toestemming.
- Paul Heijer informeert mij over de gegevens die over mij worden uitgewisseld en de gegevens die over mij worden geregistreerd. Dat betekent bijvoorbeeld dat Paul Heijer mij uitlegt om welke specifieke gegevens het gaat en waarom deze gegevens noodzakelijk zijn om mij te kunnen helpen.
- Ik ben mij ervan bewust dat het niet geven van toestemming invloed kan hebben op de behandeling van Paul Heijer.
- Als gegevens niet (meer) noodzakelijk zijn zal het Paul Heijer deze niet registreren dan wel verwijderen.
- Ik kan ervoor kiezen om geen toestemming te geven of om alleen voor bepaalde delen toestemming te geven.
- Ik mag mijn toestemming op elk moment intrekken.
- Deze toestemming is een jaar geldig.
Ondergetekende geeft toestemming voor het verwerken van de volgende persoonsgegevens:
☐Voor- en achternaam
☐Geslacht
☐Geboortedatum- en plaats
☐Adresgegevens
☐E-mailadres
☐Telefoonnummer
Gegevens met betrekking tot de algehele gezondheid
Het verwerken van deze gegevens is nodig vanwege:
Koppeling van de actuele gezondheid gegevens bij de juiste persoon.
Faciliteren van een eventueel aan huis behandeling.
Communicatie met betrekking tot de behandeling en het beheren van de afspraakagenda.
Het uitvoeren van de financiële afhandeling via een factureringsbedrijf.
In geval van directe verrekening mogen mijn gegevens verstrekt worden aan:
De boekhouder, V.O.F. Fiscaal Advies Bureau Koolwijk te Nieuwegein.
Het gaat om de volgende gegevens: Naam, adres, geboortedatum.
Het verstrekken van deze gegevens is nodig vanwege: Het correct onderhouden van een debiteuren/crediteuren administratie.
In geval van uitgestelde betaling op rekening mogen mijn gegevens verstrekt worden aan:
Factureringbedrijf FaMed
Het gaat om de volgende gegevens: Naam, adres en geboortedatum
Het verstrekken van deze gegevens is nodig vanwege: Het afhandelen van de betaling en het correct onderhouden van een debiteuren/crediteuren administratie.
Het beheren van de afsprakenagenda en het beheren van de algehele administratie ten behoeve van de boekhouder, factureringbedrijf en de fiscus wordt uitgevoerd door Gaby Heijer-Naumann. Zij heeft inzage in de persoonsgegevens (naam, adres, geboortedatum, telefoonnummer en emailadres) en toegang tot de gegevens ten aanzien van de gezondheid.
Naam Datum
Geb datum Handtekening
klik hier om het Toestemmingsformulier te downloaden.